Άρθρα

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Θεραπευτική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Δυσκολίες σίτισης

Αλλεργία στο γάλα

Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία

Τροφικές αλλεργίες με εκδηλώσεις από το πεπτικό

Χρόνια κοιλιακά άλγη

Χρόνια διάρροια

Κοιλιοκάκη: ένα συχνό "άγνωστο" νόσημα

Το παιδί που δεν παίρνει βάρος

Θεραπεία φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου στα παιδιά

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Αιμορραγία από το ορθό

Παγκρεατίτιδες

Διατροφή βρέφους

Διατροφή παιδιού

Ειδικά γάλατα

Λειτουργικά προβλήματα ανώτερου πεπτικού στα παιδιά: ΓΟΠ, αεροφαγία, μηρυκασμός, γαστροπάρεση

Η παγκρεατιτιδα στα παιδια

Η συχνότητα της παγκρεατίτιδας στην παιδική ηλικία είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αφού μόνο σποραδικές περιπτώσεις ή μελέτες με μικρό αριθμό παιδιών είναι δημοσιευμένες στη βιβλιογραφία. Υπάρχει όμως μεγάλη πιθανότητα να υποδιαγιγνώσκεται αφού απαιτείται ιδιαίτερη επαγρύπνιση από την πλευρά του κλινικού.
Η παγκρεατίτιδα είναι φλεγμονή του παγκρέατος και χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερη κλινική συμπτωματολογία με προεξάρχον το κοιλιακό άλγος και συνήθως παράλληλη αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων. Διακρίνεται σε οξεία, η οποία είναι συνήθως μία αυτοπεριοριζόμενη διαταραχή αφού τόσο η μορφολογία όσο η λειτουργία του παγκρέατος αποκαθίστανται. Υποτροπιάζοντα επεισόδια οχείας παγκρεατίτιδας μπορεί να συμβούν αλλά το πάγκρεας αποκαθίσταται μεταξύ των κρίσεων, αν όμως η φλεγμονώδης διεργασία είναι προοδευτική τότε εξελίσσεται σε χρόνια παγκρεατίτιδα με μόνιμες βλάβες και σταδιακή μείωση της εξωκρινούς και ενδοκρινούς λειτουργίας.
Το αίτιο όποιο και αν είναι αυτό προκαλεί βλάβη στα κυψελιδικά κύτταρα του παγκρέατος και πρώιμη ενεργοποίηση παγκρεατικών ενζύμων μέσα στο κύτταρο. Η καταστροφή του κυττάρου ενεργοποιεί κύτταρα της φλεγμονής, αιμοπετάλια το συμπλήρωμα με αποτέλεσμα την απελευθέρωση κυτοκινών, TNFa, ιντερλευκίνης-1, οξείδιου του αζώτου και PAF. Oι παράγοντες αυτοί καταστρέφουν τον αδένα προκαλώντας οίδημα, ισχαιμία, νέκρωση και τελικά απώλεια αδενικού ιστού.

ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

Αν και στην πλειοψηφία των ενηλίκων με οξεία παγκρεατίτιδα τα κυριότερα αίτια είναι η χολιλιθίαση και η χρήση αλκοόλ, τα αίτια παγκρεατίτιδας στην παιδική ηλικία είναι ποικίλα και μπορεί να είναι συστηματικά νοσήματα, μηχανικά-ανατομικά αίτια, μεταβολικές διαταραχές και φάρμακα. Στο 25% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται οργανικό αίτιο και η παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής

Α) Λοιμώξεις

Λομώξεις από βακτήρια, ιούς και παράσιτα αποτελούν αίτια οξείας παγκρεατίτιδας. Το στέλεχος E.coli που παράγει βεροτοξίνη και συνδέεται με το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, το μυκόπλασμα της πνευμονίας και η σαλμονέλλα typhi μπορεί να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα.
Από τούς ιούς, ο ιός της παρωτίτιδας έχει συνδεθεί με οξεία παγκρεατίτιδα πάντοτε όμως ήπιας βαρύτητας. Ιοί coxsackie-B, Epstein-Barr, αδενοιοί, ερυθράς, ηπατίτιδας Α, ερυθράς, γρίππης, ανεμευλογιάς, HIV μπορεί να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα ενώ από τα παράσιτα η λοίμωξη από ασκαρίδες μέσω απόφραξης του χοληφόρου δέντρου.

Β) Συστηματικά νοσήματα

Οξεία παγκρεατιτιδα έχει αναφερθεί σαν εκδήλωση αρκετών συστηματικών νοσημάτων. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτις, οζώδης πολυαρτηρίτις, νόσος Behcet, η αλλεργική πορφύρα, η νόσος Kawasaki, 1-1.5 % αναφέρεται η συχνότητα της παγκρεατίτιδας σε ασθενείς με ΙΦΝΕ. Η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική αφού συνδέεται με τη χρήση φαρμάκων την προσβολή του 12λου αλλά παράλληλα θεωρείται και εξωεντερική εκδήλωση της νόσου οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αποτελούν αίτια παγκρεατίτιδας το 15% των ασθενών με ΙΝΚ που έχουν ικανοποιητικη παγκρεατικη λειτουργια και η ομαδα αυτη παρουσιαζει επεισόδια οξειας παγκρεατιτιδας λογω αποφραξης των πορων αοι παθολογικη βλεννη Το 2-3% των ασθενών με ινοκυστική νόσο παρουσιάζει οξεία παγκρεατίτιδα λόγω απόφραξης των παγκρεατικών πόρων από παθολογική βλέννη

Γ) Μηχανικά-Ανατομικά

Η κάκωση/τραύμα στην κοιλιακή χώρα αποτελεί μία από τις πιο συχνές αιτίες παγκρεατίτιδας (10-15%). Ανατομικά αίτια, συγγενή ή επίκτητα, του παγκρέατος ή του χοληφόρου δέντρου μπορεί να ευθύνονται για το 10% της παγκρεατίτιδας στην παιδική ηλικία. Ο δισχιδής παγκρεατικός πόρος, η κύστη χοληδόχου πόρου, το δακτυλιοειδές πάγκρεας, δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi και οι όγκοι του παγκρέατος αποτελούν συχνά αίτια. Η παρουσία εκκολπώματος στο δωδεκαδάκτυλο, το σύνδρομο τυφλής έλικας και η παρουσία παρασίτων στον παγκρεατικό πόρο έχουν ενοχοποιηθεί σπανιότερα για οξεία παγκρεατίτιδα.

Δ) Μεταβολικά

Η υποθρεψία αλλά και η γρήγορη επανασίτιση μετά απο περίοδο υποθρεψίας μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα. ΄Εχουν αφερθει περιπτώσεις σε ασθενείς με νευρική ανορεξ’ια στη φαση της επιτακτικής και γρήγορης επανασίτισης. Η υπερλιπιδαιμία και η υπερασβεστιαιμία είναι επίσης σπάνια αίτια. Παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να παρουσιάσουν παγκρεατίτιδα ιδιαίτερα σε φάση κετοξέωσης και νεφρικής ανεπάρκειας.

Ε) Φάρμακα- Τοξικά

Αρκετά φάρμακα ευθύνονται για οξεία παγκρεατίτιδα. Οι χλωροθειαζίδες, η φουροσεμίδη, οι τετρακυκλίνες, οι σουλφοναμίδες, το βαλπροικό οξύ, η L-ασπαραγινάση, η αζαθειοπρίνη, τα κορτικοστεροειδή, η μετρονιδαζόλη είναι τα σημαντικώτερα. Ενώ από τα τοξικά αίτια η χρήση μεθυλικής και αιθυλικής αλκοόλης ευθύνεται καθώς και η χρήση ναρκωτικών.

ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

Η κληρονομική παγκρεατίτιδα θεωρείται το πιο συχνό αίτιο χρόνιας παγκρεατίτιδας στα παιδιά στις ΗΠΑ. Υπάρχουν δύο τύποι και κληρονομούνται με επικρατούντα χαρακτήρα. Δύο διαφορετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο το οποίο κωδικοποιεί την παραγωγή του κατιονικού θρυψινογόνου στο χρωμόσωμα 7q35 με αποτέλεσμα την πρώιμη ενεργοποίηση του θρυψινογόνου σε θρυψίνη στο πάγκρεας και όχι στο 12/λο. Στο 30% των περιπτώσεων χρόνιας παγκρεατίτιδας το αίτιο είναι άγνωστο. Από τα αίτια που προκαλούν οξεία παγκρεατίτιδα, οι ανατομικές ανωμαλίες, η υπερασβεστιαιμία, η υπερλιπιδαιμία μπορεί να προκαλέσουν συχνές υποτροπές και να οδηγήσουν σε χρόνια παγκρεατίτιδα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της παγκρεατίτιδας βασίζεται στο συνδασμό της κλινικής συμπτωματολογίας, των εργαστηριακν εξετάσεων και του απεικονιστικού λέγχου. Η οξεία παγκρεατίτιδα εφανίζεται συνήθως μ έντονο κοιλιακό άλγος συνδευόμενο από νατία, εμετό, ανορεξία.. Σπανιότερα μπορεί να υπάρχουν ήπιος πυρετός, υπόταση, πλευριτική συλλογή, ασκίτης, δύσπνοια, ίκτερος. Χρόνιο κοιλιακό άλγος, οξύ κοιαό άλγος κατά τη διάρκεια κρίσεων καθώς και συμπτώματα και σημεία παγκρεατικής ανεπάρκειας, δυσαπορρόφησης, σακχαρώδους διαβήτη χαρακτηρίζουν τη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Εργαστηριακός έλεγχος

Η μέτρηση της αμυλάσης ορού αποτελεί την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εργαστηριακή εξέταση για την επιβεβαίωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι σχετικά χαμηλές (75%-92% και 20%-60% αντίστοιχα). ΄Ομως αν αυξηθεί το cut-off point 3-6 φορές άνω των φυσιολογικών ορίων αυξάνεται η ειδικότητα της μεθόδου , μειώνεται όμως η ειαισθησία. Η αμυλάση ορού αρχίζει να αυξάνεται 2-12 ώρες και έχει τις μεγαλύτρερες τιμές 12-72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Η αμυλάση ούρων χρησιμοποιείται στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας, δεν φαίνεται όμως να υπερέχει της μέτρησης της αμυλάσης ορού. Βοηθά όμως στη διαφορική διάγνωση από τη μακροαμυλασαιμία όπου συμπλέγματα αμυλάσης με πρωτείνες σχηματίζονται και ενώ η αμυλάση ορού είναι αυξημένη , η αμυλάση ούρων είναι φυσιολογική.
Υπάρχει ειδική τεχνική που διαχωρίζει τα ισοένζυμα της αμυλάσης δηλαδή το σιαλικό και το παγκρεατικό κλάσμα σε περιπτώσεις που χρειάζεται διαφορική διάγνωση. Αυξημένη αμυλάση ορου μπορεί να βρεθεί και σε άλλες καταστάσεις εκτός της παγκρεατίτιδας.
Η μέτρηση της λιπάσης ορού μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας . Αναφέρεται κλινική ευαισθησία 86%-100% και ειδικότητα 50-99%, αν δε αυξηθεί το cut-off point 3 φορές των φυσιολογικών ορίων αυξάνονται σε 100% και 99% αντίστοιχα. Η λιπάση αυξάνει 4-8 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, έχει τις μεγαλύτερες τιμές σε 24 ώρες και μειώνεται μετά την πάροδο 8 έως 14 ημερών. Οταν γίνει παράλληλη μέτρηση αμυλάσης και λιπάσης η κλινική ευαισθησία για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας αυξάνει στο 94%.
Η μέτρηση διαφόρων πρωτεασών όπως της ελαστάσης, της θρυψίνης, του θρυψινογόνου στον ορό εμφανίζει υψηλότερη ευαισθησία από την αμυλάση και τη λιπάση αλλά δυστυχώς δεν είναι εφικτή στα περισσότερα κέντρα.
Στη χρόνια παγκρεατίτιδα η μέτρηση των παγκρεατικών ενζύμων στον ορό είναι χαμηλής διαγνωστικής αξίας αφού μπορεί να είναι φυσιολογικά, χαμηλά ή ακόμη και αυξημένα. Η πιο αξιόπιστη δοκιμασία για την επιβεβαίωση της παγκρεατικής ανεπάρκειας θεωρείται η μέτρηση των παγκρεατικών ενζύμων στο δωδεκαδακτυλικό υγρό μετά από ενδοφλέβια χορήγηση χολοκυστοκινίνης και σεκρετίνης. Πρόσφατα η μέτρηση της ελαστάσης Ι στα κόπρανα βρέθηκε να έχει υψηλή διαγνωστική αξία για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, συγκρίσιμη με τη δοκιμασία χολοκυστοκινίνης και σεκρετίνης

Ακτινολογικός έλεγχος

1. Απλή ακτινογραφία κοιλίας . Έχει περιορισμένη αξία στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας . Εικόνα ειλεού, διάταση έλικας λεπτού ή παχέος εντέρου , ασάφεια της σκιάς των λαγονοψοιτών είναι ενδεικτικά της νόσου. Στη χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να υπάρχουν αποτιτανώσεις στην περιοχή του παγκρεατικού παρεγχύματος
2. Υπερηχογράφημα. Θεωρείται η εξέταση εκλογής, παρέχονται πληροφορίες για το μέγεθος του παγκρέατος και την ηχογένεια του παρεγχύματος, την παρουσία διατεταμένων πόρων, ψευδοκύστεων, αποστημάτων, ασκίτη και λιθίασης χοληφόρων.
3. Αξονική τομογραφία. Είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις που το υπερηχογράφημα δεν παρέχει επαρκείς πληροφορίες ή χρειάζεται λεπτομερέστερη ανατομική απεικόνιση ή για την αντιμετώπιση επιπλοκών της νόσου (παρακέντηση κύστεως, παροχεύτευση αποστήματος.
4. Μαγνητική τομογραφια δεν φαίνεται να υπερέχει από την αξονική
5. ΕRCP ( Ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία) Αποτελεί την εξέταση αναφοράς για τη διερεύνηση υποτροπών οξείας παγκρεατίτιδας και για τη χρόνια παγκρεατίτιδα. Είναι όμως επεμβατική, γίνεται σε ειδικά κέντρα και απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία στα παιδιά
6. MRCP (Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία). Αποτελεί πλέον εναλλακτική της ERCP εξέταση αφού παρέχει αρκετά ακριβείς εικόνες του χοληφόρου και παγκρεατικού δέντρου.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κυρίως υποστηρικτική. Ενυδάτωση, διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, αντιμετώπιση του πόνου και μείωση της διέγερσης του παγκρέατος
Οι περισσότερες περιπτώσεις παγκρεατίτιδας είναι ήπιες και υφίενται σε λίγες ημέρες. Εδω χρειάζεται διακοπή της σίτισης για 2-3 ημέρες και σταδιακή επανασίτιση με δίαιτα πτωχή σε λίπος κατά προτίμηση με εντερική διατροφή. Σε περιπτώσεις μέτριας -βαρειάς παγκρεατίτιδας η μέχρι τώρα αντιμετώπιση μα παρατεταμένη νηστεία τείνει να εγκαταλειφθεί αφού βρέθηκε ότι για καλύτερη έκβαση της παγκρεατίτιδας είναι απαραίτητη η θερμιδική κάλυψη των ασθενών. ΄Ετσι αν ο ασθενής αναμένεται να μείνει χωρίς εντερική διατροφή περισσότερο από 3-4 ημέρες είναι απαραίτητη η παρεντερική διατροφή. Μεγάλη συζήτηση γίνεται τα τελευταία χρόνια για τη χορήγηση εντερικής διατροφής αντί της παρεντερικής με καθετήρα στη νήστιδα για να μην γίνεται διέγερση του παγκρέατος. Χρησιμοποιούνται εντερικά διαλύματα στάγδην, χαμηλά σε λίπος, στοιχειακά η πολυμερικά.
Η χορήγηση αναστολέων της ισταμίνης μπορεί να μειώσει τη δημιουργία ελκών από. stress. Τα αντιβιοτικά είναι απαραίτητα όταν υπάρχουν κλινικά σημεία σήψης, νεκρωτική παγκρεατίτιδα ή πολυσυστηματική ανεπάρκεια
Η σωματοστατίνη και το ανάλογο της το οκρεοτίδιο έχουν χρησιμοποιηθεί αλλά δεν υπάρχει μεγάλη εμπειρία στα παιδιά. Χειρουργική παρέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση επιπλοκών όπως κύστεων, αποστημάτων.
Η χρόνια παγκρεατίτιδα που οδηγεί σε ανεπάρκεια της εξωκρινούς ή ενδοκρινούς μοίρας απαιτεί τη χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, ινσουλίνης .

Καφρίτσα Παναγιώτα
Παιδογαστρεντερολόγος