Άρθρα
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Θεραπευτική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης
Δυσκολίες σίτισης
Αλλεργία στο γάλα
Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία
Τροφικές αλλεργίες με εκδηλώσεις από το πεπτικό
Χρόνια κοιλιακά άλγη
Χρόνια διάρροια
Κοιλιοκάκη: ένα συχνό "άγνωστο" νόσημα
Το παιδί που δεν παίρνει βάρος
Θεραπεία φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου στα παιδιά
Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
Αιμορραγία από το ορθό
Παγκρεατίτιδες
Διατροφή βρέφους
Διατροφή παιδιού
Ειδικά γάλατα
Λειτουργικά προβλήματα ανώτερου πεπτικού στα παιδιά: ΓΟΠ, αεροφαγία, μηρυκασμός, γαστροπάρεση
Το βρέφος με επίμονη διάρροια
Η αύξηση της συχνότητας ή όγκου των κενώσεων με διάρκεια πάνω από 2 εβδομάδες ορίζεται ως χρόνια διάρροια.
Από επιδημιολογικά στοιχεία, 2-4 εκατομμύρια θάνατοι παιδιών ετησίως οφείλονται σε διαρροϊκά σύνδρομα ενώ 13,2 % των παιδικών θανάτων οφείλονται σε διαρροϊκές ασθένειες (50% χρόνιες διάρροιες). Ο επιπολασμός των χρόνιων διαρροϊκών παθήσεων παγκοσμίως κυμαίνεται από 3 - 20%.
H χρόνια διάρροια απασχολεί συχνά τον παιδίατρο και η αιτιολογία της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία.
Aπό πλευράς παθοφυσιολογίας, η χρόνια διάρροια διακρίνεται σε τέσσερις κατηγορίες: την ωσμωτική, την εκκριτική, τη φλεγμονώδη και αυτήν που οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. Πολλές φορές μπορεί να συνυπάρχουν δύο ή περισσότερες από τους παραπάνω μηχανισμούς.
H ωσμωτική διάρροια προκαλείται από την παρουσία μη απορροφήσιμων ωσμωτικά ενεργών μορίων στο γαστρεντερικό σωλήνα και σταματά όταν η σίτιση διακοπεί. Παράδειγμα ωσμωτικής διάρροιας αποτελεί η δυσαπορρόφηση υδατανθράκων, με πιο συχνή αυτή της λακτόζης από επίκτητη ανεπάρκεια του ενζύμου λακτάση.
Aντίθετα, η εκκριτική διάρροια προκαλείται από την ενεργό έκκριση ύδατος και ηλεκτρολυτών από το εντεροκύτταρο και παραμένει ακόμη και μετά τη διακοπή της σίτισης. Στην αμιγή εκκριτική διάρροια τα κόπρανα δεν περιέχουν αίμα ή λευκοκύτταρα. Παραδείγματα εκκριτικής διάρροιας αποτελούν οι συγγενείς διαμαρτίες μεταφοράς ηλεκτρολυτών μέσω του εντερικού επιθηλίου, όπως η συγγενής χλωροδιάρροια.
H φλεγμονώδης διάρροια είναι σχετικά συχνή στην παιδική ηλικία και εμφανίζεται στα πλαίσια οξέων, λοιμωδών διαρροϊκών επεισοδίων. Παράδειγμα χρόνιας φλεγμονώδους διάρροιας αποτελεί η κοιλιοκάκη και η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.
Παράδειγμα χρόνιας διάρροιας οφειλόμενης σε διαταραχή της συσταλτικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα αποτελεί το ευερέθιστο έντερο ή η χρόνια μη ειδική διάρροια του νηπίου.
Όταν η χρόνια διάρροια εμφανισθεί στη νεογνική ηλικία θα πρέπει αρχικά να αποκλειστούν συγγενή αίτια τα οποία είναι σπάνια όπως η συγγενής ατροφία των μικρολαχνών , συγγενής χλωροδιάρροια και αυτοάνοση εντεροπάθεια.
Στη βρεφική ηλικία η αιτιολογία της χρόνιας διάρροιας ποικίλει αλλά περιλαμβάνει συγγενείς η αυτοάνοσες εντεροπάθειες, συγγενή ατροφία των μικρολαχνών, συγγενείς διαταραχές πέψης/ μεταφοράς ιόντων θρεπτικών συστατικών (υδατανθράκων, αμινοξέων, λιπών, ηλεκτρολυτών, μετάλλων), εντεροκολίτιδα από αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή σόγιας, εντεροκολίτιδα από συγγενές μεγάκολο, ινοκυστική νόσο, σύνδρομο Schwachman-Diamond Επίσης παράταση λοιμώδους εντερίτιδας από βακτηρίδια (Σαλμονέλα, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, υερσίνια, αερομονάδα, κολοβακτηρίδιο, Clostridium difficile),παράσιτα (Λάμβλια, κρυπτοσπορίδιο, αμοιβάδα) Iοί (Pότα, Norwalk) μπορεί να ευθύνεται για χρονία διάρροια. Πιο σπάνια αίτια είναι η ανοσολογική ανεπάρκεια σύνδρομο βραχέος εντέρου, το σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηρίων (bacterial overgrowth), ο υποσιτισμός και το σύνδρομο ψευδο-απόφραξης.
Στη πρώτη νηπιακή ηλικία η χρόνια μη ειδική διάρροια του νηπίου ή ευερέθιστο έντερο, η χρόνια μεταλοιμώδης διάρροια ή σύνδρομο μετά γαστρεντερίτιδα, η δυσανεξία στη γλουτένη (κοιλιοκάκη ).
H λήψη λεπτομερούς ιστορικού σε συνδυασμό με την αντικειμενική εξέταση είναι σημαντική. Σημαντικά στοιχεία στη λήψη του ιστορικού αποτελούν:
- H χρονική έναρξη της διάρροιας. H έναρξη κατά τη νεογνική ηλικία πρέπει να κατευθύνει τη διαγνωστική σκέψη προς τις συγγενείς διαμαρτίες πέψης/μεταφοράς θρεπτικών συστατικών και τη συγγενή ατροφία των μικρολαχνών.
- H συσχέτιση των συμπτωμάτων και των διαιτητικών αλλαγών καθώς και ο χρόνος εισαγωγής νέων τροφών.(γάλα, γλουτένη)
- H συχνότητα, η σύσταση, το χρώμα και η οσμή των κοπράνων πρέπει να καταγράφονται. Kόπρανα μεγάλου όγκου, κολλώδη, αφρώδη που επιπλέουν στο νερό της λεκάνης της τουαλέτας και μυρίζουν άσχημα είναι ύποπτα για δυσαπορρόφηση λίπους. Kόπρανα υδαρή, δύσοσμα που συνοδεύονται από μετεωρισμό, ερυγές και παράτριμμα σοβας μορφής είναι ύποπτα για δυσαπορρόφηση υδατανθράκων.
- Tο λεπτομερές διαιτητικό ιστορικό με έμφαση στη λήψη χυμών και τροφών που περιέχουν σορβιτόλη και λακτόζη.
- Eρώτηση για πρόσφατο ταξίδι σε αναπτυσσόμενες χώρες ή σε περιοχές που αναφέρονται επιδημίες εντεροπαθογόνων βακτηρίων ή παρασίτων.
- Eρώτηση για πρόσφατη λήψη φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν διάρροια, ή αντιβιοτικών (π.χ. σε περιπτώσεις υποψίας λοίμωξης από Clostridium difficile).
- Iστορικό συνεχών λοιμώξεων (π.χ. ινοκυστική νόσος, ανοσοανεπάρκειες).
- Συνύπαρξη άλλων συμπτωμάτων, εκτός της διάρροιας, και ιδιαίτερα η απώλεια βάρους. θα πρέπει να κατευθύνουν τη διαγνωστική σκέψη προς χρόνιο νόσημα.
- Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, π.χ. προηγούμενη εγχείρηση στην κοιλία μπορεί να οδηγήσει σε συμφύσεις, διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου και σύνδρομο υπερανάπτυξης βακτηρίων.
Παρά την πληθώρα αιτιών χρόνιας διάρροιας στη βρεφική, η διερεύνηση θα πρέπει να στραφεί πρώτα στα πιο συχνά αίτια, που είναι η τροφική αλλεργία, η μεταλοιμώδης διάρροια η οποία συνήθως συνοδεύεται από δευτεροπαθή ανεπάρκεια λακτάσης, το ευερέθιστο έντερο και η κοιλιοκάκη. H επίμονη χρόνια διάρροια απασχολεί μικρό ποσοστό ασθενών.
Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος, TKE, CRP, βιοχημικοί δείκτες θρέψης, καλλιέργεια και παρασιτολογική κοπράνων, γενική και καλλιέργεια ούρων, αντισώματα έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης και ενδομυϊου, RAST σε τροφκά αλλεργιογόνα, ανοσοσφαιρίνη IgE, δοκιμασία ιδρώτα και δοκιμασία μέτρησης εκπνεμενου υδρογόνου μετά από φόρτιση με λακτόζη. Ο εδοσκοπιός έλεγχος με λήψη βιοψιών γίεται όταν δεν υπάρχει βετίωση με τη διαιτητική παρέμβαση και όταν ο υπόλοιπος έλεγχος δεν έχει βοηθήσει στη διάγνωση.
Όσον αφορά στην αντιμετώπιση και θεραπία της ρνιας διάρροιας, στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι διαιτητική. Αρχικά χρειάζεται ενυδάτωση και διόρθωση ηλεκτρολυτικών και άλλων μεταβολικών διαταραχών. Φαρμακευτική θεραπεία όταν υπάρχει λοιμογόνος παράγοντας (π.χ. ουρολοίμωξη, μικροβιακή γαστρεντερίτιδα).
Γίνεται συνέχιση της σίτισης και του μητρικού θηλασμού στα βρέφη. Aποφυγή τροφών που μπορεί να επιδεινώνουν τη διάρροια όπως πολλών φυτικών ινών, αφαίρεση λακτόζης, αποφυγή έτοιμων χυμών φρούτων. Άν υπάρχει δυσαπορρόφηση συνιστούμε ημιστοιχειακά ή στοιχειακά γάλατα με MCTs και τέλος η παρεντερική διατροφή μπορεί να είναι απαραίτητη. Ειδική διαιτητική παρέμβαση θα γίνει στην κοιλιοκάκη, τροφική αλλεργία, ινοκυστική νόσο, και εντερική λεμφαγγειεκτασία.
Καφρίτσα Παναγιώτα
Παιδογαστρεντερολόγος
