Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία

Άρθρα

Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία

Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα της βρεφικής και παιδικής ηλικίας. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι αποτελεί αιτία για το 3% των επισκέψεων στον παιδίατρο και για το 25% των παραπομπών στο ειδικό γαστρεντερολογικό ιατρείο.
Παρά τη συχνότητα του φαινομένου δεν υπάρχει σαφής ορισμός της δυσκοιλιότητας που να ακολουθείται από όλους. Ως πλέον σωστός ορισμός θεωρείται η καθυστέρηση ή δυσκολία στη λειτουργία της αφόδευσης ικανή να προκαλέσει σημαντική δυσφορία στο παιδί. Απαραίτητη όμως προυπόθεση για να τεθεί η διάγνωση της δυσκοιλιότητας αποτελεί η αναγνώριση της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου και των διακυμάνσεών της ανά ηλικία. Στοιχεία από μελέτες δείχνουν ότι την πρώτη εβδομάδα ζωής ο αριθμός των κενώσεων κυμαίνεται από 1 εως 9 ημερησίως, με 4 κενώσεις κατά μέσο όρο. Ο αριθμός αυτός μειώνεται σε 2 κενώσεις/ημέρα κατά μέσο όρο τον δεύτερο χρόνο, και σε 1 κένωση στα τέσσερα χρόνια ζωής. Φυσιολογικά θηλάζοντα βρέφη μπορεί να έχουν 7 κενώσεις /ημέρα μέχρι 1 την εβδομάδα. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν οτι περίπου στα 4 χρόνια ζωής τα παιδιά αποκτούν συνήθειες παρόμοιες με του ενήλικα έχουν δηλαδή 3 κενώσεις ημερησίως εως 3 εβδομαδιαίως. Η γνώση των στοιχείων αυτών είναι απαραίτητη τόσο στον παιδίατρο όσο και στό γονιό για την αναγνώριση και αντιμετώπιση από κοινού της δυσκοιλιότητας η οποία αποτελεί σύμπτωμα και όχι νόσο.

Φυσιολογία της αφόδευσης

Το παχύ έντερο είναι το τμήμα του εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση υγρών και ηλεκτρολυτών καθώς και η αποθήκευση των κοπράνων πριν την αφόδευση.
Η φυσιολογική αφόδευση ελέγχεται από το ανατομικό μυικό σύμπλεγμα της πυέλου το οποίο σχηματίζει δύο σφιγκτήρες οι οποίοι περιβάλλουν τον πρωκτό. Ο έσω σφιγκτήρας ειναι μονίμως σε τονική σύσπαση, ενώ ο έξω σφιγκτήρας είναι σε χάλαση όταν το ορθό είναι κενό κοπράνων. Οταν κόπρανα εισέλθουν στον αυλό του ορθού, υποδοχείς τάσης που βρίσκονται στο τοίχωμα ενεργοποιούν νευρικά κύτταρα με αποτέλεσμα τη χάλαση του έσω σφιγκτήρα. Τα κόπρανα προωθούνται στο κατώτερο τμήμα του ορθού οπότε δημιουργείται η τάση για αφόδευση. Με χειρισμό Valsava αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση, ο έξω σφιγκτήρας χαλάται και αρχίζει η αποβολή των κοπράνων. Η λειτουργία της αφόδευσης μπορεί ηθελημένα να ανασταλεί με σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και των γλουτιαίων μυών με αποτέλεσμα την προς τα πίσω ώθηση των κοπράνων. Αν η άρνηση για αφόδευση επαναληφθεί πολλές φορές αυτό οδηγεί σε διάταση του ορθού και τελικά σε διαδοχική μείωση του μυικού τόνου του ορθού και του παχέος εντέρου και κατακράτηση κοπράνων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ

α. Ιδιοπαθής (Λειτουργική)

Στην πλειονότητα των παιδιών η χρόνια δυσκοιλιότητα είναι ιδιοπαθής, δεν ανευρίσκεται δηλαδή υποκειμένη οργανική βλάβη. Διάφορες θεωρίες έχουν αναπτυχθεί κατα καιρούς για την παθογένεια της λειτουργικής δυσκοιλιότητας. Τελικά φαίνεται ότι η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και ενοχοποιούνται γενετικοί, περιβαλλοντικοί, ψυχολογικοί και διαιτητικοί παράμετροι. Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση δυσκοιλιότητας παίζει η διατροφή. Ιδαίτερα η μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών έχει αρνητική συσχέτιση με την εμφάνιση και βαρύτητα της δυσκοιλιότητας.
Τρία κλινικά σύνδρομα λειτουργικής δυσκοιλιότητας έχουν περιγραφεί στα παιδιά ανά ηλικία.
Το πρώτο αφορά νεογνά και νεαρά βρέφη μέχρι τη 10η εβδομάδα ζωής (grunting baby syndrome). Οι γονείς περιγράφουν χαρακτηριστικά το νεαρό βρέφος να κοκκινίζει έντονα στο πρόσωπο, να σφίγγεται και να κλαίει έντονα 5-10 λεπτά πριν την κένωση. Τα κόπρανα είναι φυσιολογικά σε σύσταση και εμφάνιση και η κένωση του εντέρου γίνεται σχεδόν καθημερινά. Αυτό εκλαμβάνεται σαν δυσκοιλιότητα από τους γονεις και ακόμη τον παιδίατρο, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ανησυχίας που οδηγεί σε συχνό ερεθισμό του πρωκτού με υπόθετα η θερμόμετρα η τις άσκοπες αλλαγές γαλάτων. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται σε ανωριμότητα μερικών βρεφών αυτής της ηλικίας να συντονίσουν την αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσης με τη χάλαση του μυικού συστήματος της πυέλου και υπχωρεί με την πάροδο του χρόνου.
Αργότερα στη δεύτερη βρεφική ηλικία και στην πρώτη νηπιακή, επώδυνη αφόδευση απο σκληρά κόπρανα μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω αναστολή, κατακράτηση κοπράνων και εγκατάσταση δυσκοιλιότητας. Αυτό κυρίως συμβαίνει στα μεταβατικά στάδια της διατροφής δηλαδή από το μητρικό γάλα στο γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας η αμέσως μετά την έναρξη των στερεών τροφών η τη χορήγηση πλήρους γάλακτος αγελάδος.
Και τέλος στα μεγαλύτερα παιδιά η λειτουργική αλλά ταυτόχρονα ηθελημένη κατακράτηση κοπράνων αποτελεί τον κυριώτερο μηχανισμό δυσκοιλιότητας. Επώδυνη αφόδευση ή ο φόβος της τουαλέτας πυροδοτούν την έναρξη δυσκοιλιότητας , η οποια χρονικά παρουσιάζει δύο αιχμές, την περίοδο εκμάθησης της τουαλέτας και την έναρξη της σχολικής ηλικίας. Η κατακράτηση κοπράνων οδηγεί σε ανησυχία, κοιλιακό άλγος η διάταση, ευερεθιστότητα και ανορεξία καθώς και σε διάρροια απο υπερπλήρωση και εγκόπριση.

β.Οργανική

Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό παιδιών με δυσκοιλιότητα ανευρίσκεται υποκειμένη οργανική διαταραχή. Παρ’όλα αυτά όμως ανατομικά, νευρολογικά και συστηματικά αίτια πρέπει να αποκλείονται για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση. Τα κυριώτερα οργανικά αίτια της δυσκοιλιότητας είναι:

Ανατομικές ανωμαλίες

Εκτοπος πρωκτός
Συγγενής η επίκτητη στένωση πρωκτού
Συγγενής η επίκτητη στένωση σιγμοειδούς η ορθού

Νευρομυικές παθήσεις του εντέρου

Συγγενές μεγάκολο (ν Hirschprung)
Νευρωνική δυσπλασία του εντέρου
Ψευδοαπόφραξη (visceral myopathy-neuropathy)

Νευρολογικά αίτια

Δυσραισμός-Μηνιγγομελοκήλη
Τραυατισμός νωτιαίου σωλήνα
Εγκφαλική παράλυση

Συστηματικά νοσήματα

Υποθυρεοειδισμός
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Σακχαρώδης/άποιος διαβήτης
κηροδερμία
Δερματομυοσίτις

Διάφορα

Αλλεργία στο γάλα αγελάδος
Κοιλιοκάκη

Φάρμακα

Αντιόξινα
Σίδηρος
Διουρητικά
Κωδεινούχα

Ιδιαίτερη σημασία έχει το συγγενές μεγάκολο, μια γενετική διαταραχή με συχνότητα 1 σε 5000 γεννήσεις και προτίμηση στα αγόρια (4/1). Χαρακτηρίζεται από έλλειψη γαγγλιακών κυττάρων στο μυεντερικό και υποβλεννογόνιο πλέγμα του εντέρου. Το αγαγγλιονικό τμήμα συνήθως περιορίζεται στο ορθοσιγμοειδές (80% των παιδιών) και μόνο στο 3% καταλαμβάνει ολόκληρο το παχύ έντερο. Οι μελέτες έδειξαν στο 64% των παιδιών η διάγνωση γίνεται τους πρώτους τρείς μήνες της ζωής και στο 80% μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου. Σε μικρό όμως ποσοστό (8%) η διάγνωση μπορεί να τεθεί πολύ αργότερα και αφορά περιπτώσεις υπερβραχέος συγγενούς μεγακόλου (αγαγγλιονικό τμήμα <5 εκ) που μπορούν εύκολα να διαλάθουν.
Από τα νοσήματα του πεπτικού η κοιλιοκάκη αν και προβάλλει συνήθως με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους και χρόνια διάρροια, σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθεί με δυσκοιλιότητα. Τα τελευταία χρόνια δημοσιεύονται άρθρα που θεωρούν τη χρόνια δυσκοιλιότητα σαν εκδήλωση αλλεργίας στο γάλα της αγελάδος κυρίως σε παιδιά κάτω των 6 ετών. Πριν όμως την έναρξη περιοριστικής δίαιτας χρειάζεται να γίνει δοκιμασία πρόκλησης για επιβεβαίωση και φυσικά αποκλεισμός άλλων αιτίων.

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΕ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

Η διερεύνηση ενός παιδιού που παρουσιάζει χρόνια δυσκοιλιότητα μπορεί να βασιστεί, και στις περισσότερες περιπτώσεις να περιοριστεί στο λεπτομερές ιστορικό και τη φυσική εξέταση.
Το ιστορικό πρέπει να αρχίζει από τη γέννηση με στοιχεία για την περιγεννητική περίοδο και το χρόνο αποβολής μηκωνίου. Η μη αποβολή μηκωνίου το α’ 24ωρο ζωής και η έναρξη της δυσκοιλιότητας από τη γέννηση θέτουν ισχυρές υποψίες για συγγενές μεγάκολο. Η εγκατάσταση δυσκοιλιότητας σε διάφορα μεταβατικά στάδια της εξέλιξης ή διατροφής δίνει σημαντικές πληροφορίες για τον πιθανό παθογενετικό μηχανισμό. Η σύσταση, ο όγκος, η διάμετρος των κοπράνων και η συχνότητα των κενώσεων πρέπει να καταγράφονται, καθώς επίσης και η παρουσία εγκόπρισης η διάρροιας απο υπρπλήρωση.
Από τη φυσική εξέταση είναι απαραίτητη η καταγραφή των σωματομετρικών στοιχείων και η αναζήτηση σημείων συστηματικής ή νευρολογικής νόσου. Η επισκόπηση και ψηλάφηση της κοιλιάς αποκαλύππουν την ύπαρξη ή όχι διάτασης ή κοπρανωδών μαζών. Απαραίτητη είναι στη συνέχεια η επισκόπηση του πρωκτού για αναζήτηση ραγάδων, φλεγμονής η ακόμη εκτόπου θέσης. Και τέλος η δακτυλική εξέταση-η οποία καλύτερα να αναβάλλεται στο φοβισμένο και μη συνεργάσιμο παιδί-επιβεβαιώνει τη διάταση της λυκήθου από σκληρά κόπρανα στη λειτουργική δυσκοιλιότητα η τη στενή και άδεια λήκυθο στο συγγενές μεγάκολο.
Εργαστηριακός έλεγχος ενδείκνυται στις περιπτώσεις εκείνες που από το ιστορικό και την κλινική εξέταση τίθεται υποψία οργανικής νόσου η δεν υπάρχει καθόλου ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή.
Από τις αιματολογικές εξετάσεις όπου υπάρχει ένδειξη γίνεται έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας, επιπέδων ασβεστίου και ηλεκτρολυτών αίματος, προσδιορισμός των ειδικών IgE αντισωμάτων έναντι της πρωτείνης του γάλακτος αγελάδος (RAST) και ανίχνευση αντιγλοιαδινικών αντισωμάτων.
Η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι απαραίτητη στο παιδί όπου η ψηλάφηση της κοιλιάς είναι δύσκολη -παχυσαρκία η μη συνεργασία- και ίσως όταν προέχει σαν σύμπτωμα η διάρροια από υπερπλήρωση οπότε γονείς και παιδί είναι δύσκολο να πεισθούν ότι η υποκειμένη αιτία είναι η κατακράτηση κοπράνων. Στην περίπτωση αυτή η ακτινογραφία είναι καλύτερα να συνδυάζεται με χορήγηση ακτινοσκιερών δεικτών από το στόμα . Με αυτό τον τρόπο επιβεβαιώνεται η κατακράτηση κοπράνων στο ορθό πολύ πειστικά και αποκλείεται η περίπτωση μειωμένης κινητικότητας του υπολοίπου παχέος εντέρου.
Ο βαριούχος υποκλυσμός δεν έχει ιδιαίτερη θέση στη διερεύνηση της δυσκοιλιότητας. Εχει ένδειξη σε υποψία συγγενούς μεγακόλου όπου όμως μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά η αρνητικά αποτελέσματα και περίπτωση στένωσης του παχέος εντέρου συγγενούς η μετά από νεκρωτική εντεροκολίτιδα.
Η ορθοπρωκτική μανομετρία παρέχει πληροφορίες για την λειτουργία του έσω και έξω σφιγκτήρα και τη φυσιολογία της αφόδευσης. Αποτελεί καλή δοκιμασία ανίχνευσης για τη νόσο Hirschprung, καθώς για τη μελέτη του μηχανισμού και την αντιμετώπιση με μέθοδο βιοανάδρασης της δυσκοιλιότητας, στα μεγάλα παιδιά και εφήβους.
Η βιοψία ορθού θεωρείται επιβεβλημένη σε υποψία από το ιστορικό η τον προηγούμενο έλεγχο της νόσου Hirschprung καθώς και σε πολύ βαρειά δυσκοιλιότητα ανθεκτική στη θεραπεία.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας συνίσταται :

Στάδιο 1: Ενημέρωση, εκπαίδευση και ψυχολογική ενθάρρυνση παιδιού και οικογένειας
Στάδιο 2: Συστάσεις για αύξηση της χορήγησης υγρών και υιοθέτηση διατροφής πλούσιας σε φυτικές ίνες.
Στάδιο 3: Προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής με ημισυνθετικούς πολυσακχαρίτες (λακτουλόζη, λακτιτόλη) παραφινέλαιο, PEG3350, μόνα τους η σε συνδυασμό
Σταδιο 4: Σε περίπτωση όπου μεγάλες κοπρανώδεις μάζες ψηλαφώνται στην κοιλιά η πολύ σκληρά κόπρανα βρίσκονται στην λύκηθο, προηγείται του σταδίου 3 η κένωση του εντέρου με μεγάλες δόσεις καθαρτικών φαρμάκων
Στάδιο 5 :Σταδιακή μείωση φαρμάκων σε χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από 2 έως 6 μήνες η και περισσότερο ανά περίπτωση

Καφρίτσα Παναγιώτα
Παιδογαστρεντερολόγος

Άρθρα

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Θεραπευτική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Δυσκολίες σίτισης

Αλλεργία στο γάλα